Tarifcontrolling bezieht sich auf die Überprüfung der vom Leistungserbringer in Rechnung gestellten Tarifpositionen, basierend auf den Tarifpools der Krankenversicherer. Dies umfasst eine detaillierte Analyse der Tarifanwendung.
Ziel des Tarifcontrollings aus Versicherersicht ist es, Leistungserbringer zu identifizieren, die Tarifpositionen falsch oder missbräuchlich anwenden oder deren Rechnungen andere Unregelmässigkeiten aufweisen, die das Wirtschaftlichkeitsgebot des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) verletzen. Dabei wird die Tarifanwendung des Leistungserbringers im Vergleich zu seiner Referenzgruppe genau analysiert. Wenn Abweichungen nicht sachlich und plausibel erklärt werden können, erfolgt durch die tarifsuisse AG eine Rückzahlungsforderung an den Leistungserbringer.
Beispielsweise muss ein Leistungserbringer, der Notfallzuschläge häufiger als das Vergleichskollektiv abrechnet, dies nachvollziehbar begründen können. Eine typische Stolperfalle stellt dabei die Voraussetzung dar: „Der Facharzt befasst sich sofort, verzugslos mit dem Patienten bzw. sucht ihn auf. Es wird ein direkter und unmittelbarer Arzt - Patienten - Kontakt vorausgesetzt."
Aus der Perspektive des Versicherers erstellen wir datenbasierte Auswertungen und zeigen Lösungswege auf.