Tarifcontrolling

Tarifcontrolling bezieht sich auf die Überprüfung der vom Leistungserbringer in Rechnung gestellten Tarifpositionen, basierend auf den Tarifpools der Krankenversicherer. Dies umfasst eine detaillierte Analyse der Tarifanwendung.

Ziel des Tarifcontrollings aus Versicherersicht ist es, Leistungserbringer zu identifizieren, die Tarifpositionen falsch oder missbräuchlich anwenden oder deren Rechnungen andere Unregelmässigkeiten aufweisen, die das Wirtschaftlichkeitsgebot des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) verletzen. Dabei wird die Tarifanwendung des Leistungserbringers im Vergleich zu seiner Referenzgruppe genau analysiert. Wenn Abweichungen nicht sachlich und plausibel erklärt werden können, erfolgt durch die tarifsuisse AG eine Rückzahlungsforderung an den Leistungserbringer.

Beispielsweise muss ein Leistungserbringer, der Notfallzuschläge häufiger als das Vergleichskollektiv abrechnet, dies nachvollziehbar begründen können. Eine typische Stolperfalle stellt dabei die Voraussetzung dar: „Der Facharzt befasst sich sofort, verzugslos mit dem Patienten bzw. sucht ihn auf. Es wird ein direkter und unmittelbarer Arzt - Patienten - Kontakt vorausgesetzt."

 

Aus der Perspektive des Versicherers erstellen wir datenbasierte Auswertungen und zeigen Lösungswege auf.

Überarztung

Laufe ich Gefahr von santésuisse eingeklagt zu werden?

Im Herbst eines jeden Jahres veröffentlicht santésuisse den Regressionsbericht (vormals Rechnungsteller-Statistik, RSS) des Vorjahres.

Ärztinnen und Ärzte haben die Möglichkeit ihre persönliche Statistik entweder über den santésuisse-Online Shop (hier) zu beziehen, oder sie wird ihnen zusammen mit einem Schreiben zugestellt, sofern für santésuisse der Verdacht der Überarztung besteht.

 

Nach geltender bundesgerichtlicher Rechtsprechung sind die Indices der totalen Kosten für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit zu betrachten, wohingegen nur die direkten Kosten zurückgefordert werden können. 

Beim Regressions-Index handelt sich, wie auch beim ANOVA-Index um einen Index mit einem gesamtschweizer Vergleichskollektiv, wohingegen der ehemalige RSS-Index ein kantonales Vergleichskollektiv verwendete.

Gemäss konstanter Praxis der santésuisse besteht  bei einem Index von über 130 Punkten grundsätzlich die Gefahr, von santésuisse eingeklagt zu werden. Massgebend sind ab dem Statistikjahr 2017 für santésuisse die neuen Regressions-Indices.

Wo finde ich die relevanten Indices im Regressionsbericht?

  • Der Regressions-Index "Totale Kosten (direkt und veranlasst, TPW-korr.) ist auf Seite 2 des Regressionsberichtes zu finden. In untenstehendem Beispiel weist dieser einen Wert von 70 (gelb markiert) aus und liegt somit unter der Toleranzgrenze von 130 Punkten. Mit einem Schreiben der santésuisse ist hier dehalb grundsätzlich nicht zu rechnen.

    Regressions-Index Totale Kosten

 

  • Der "ANOVA-Index: Totale Kosten" wird weiterhin, obwohl nur bis und mit Statistikjahr 2016 massgeblich, in der Fusszeile auf Seite 2 zwecks Vergleich veröffentlicht: Die Beispielpraxis hat im betrachteten Statistikjahr einen Wert von 69 (gelb markiert) und liegt unterhalb der Toleranzgrenze.

    ANOVA-Index

 

  • Rückforderbar durch santésuisse sind einzig die direkten Kosten. Diese sind auf Seite 3 des Regressionsberichtes zu finden. Die Beispielpraxis hat im betrachteten Statistikjahr direkte Bruttoleistungen im Umfang von CHF 1'058'121.00 erwirtschaftet.

    Direkte Kosten
  • Für eine erste anonyme Risikoanalyse Ihrer Kostenabweichung, d.h. Kostenüberschreitung oder Kostenunterschreitung besuchen Sie unser Risikobeurteilungs-Tool unter diesem Link.
Schutzgemeinschaft für Ärzte

Schutzgemeinschaft für Ärzte

Unsere enge Zusammenarbeit mit der Schutzgemeinschaft für Ärzte (SGA) garantiert einen optimalen und breit abgestützen Wissensaustausch und Zugriff auf mittlerweile jahrzehntelange Erfahrungswerte in Sachen Tarifanwendung, Wirtschaftlichkeitsverfahren und Praxisoptimiertung.

Als Mitglied der Schutzgemeinschaft für Ärzte erhalten Sie unentgeltlich eine telefonische Beratungen im Umfang von 15 bis 20 Minuten. Kontaktieren Sie uns hier.

Prophylaxe

Effiziente Abrechnung und gezielte Risikoprävention für Arzt- und Gruppenpraxen

Ob frisch gegründete Praxis oder etablierter Betrieb – das Ziel bleibt gleich: Abrechnungsfehler vermeiden und das Wirtschaftlichkeitsgebot gemäss KVG einhalten. Ein vorausschauender Ansatz ist dabei essenziell, um potenzielle Rückforderungen frühzeitig abzuwehren.

Trotzdem erleben wir häufig, dass Ärztinnen und Ärzte ihre Tätigkeit aus Angst vor Rückforderungsverfahren einschränken – oft ohne genaue Kenntnis des santésuisse-Regressionsberichts, den entsprechenden Indices und der Durchschnittswerte. Viele dieser Fachpersonen haben nie eine Mahnung von santésuisse erhalten, sind aber dennoch unsicher.

Ein Wirtschaftlichkeitsverfahren mit Versicherern kann nicht nur zeitaufwändig und nervenaufreibend sein, sondern auch erhebliche Kosten nach sich ziehen. Damit die Ausgaben für Datenanalysen, Beratungen und Stellungnahmen überschaubar bleiben, raten wir zum Abschluss einer passenden Rechtsschutzversicherung. Unsere Kosten werden - die entsprechende Deckung vorausgesetzt - bei Streitigkeiten gedeckt.

Mit unserer Expertise helfen wir Ihnen, mögliche Stolperfallen zu erkennen und zeigen Ihnen transparente Lösungswege auf.

Sichern Sie Ihre Praxis ab – kompetent, individuell und vorausschauend.

 

Folgende Massnahmen sind zu ergreifen, damit eine Risikobeurteilung vorgenommen werden kann:

  1. Die erste Massnahme besteht darin, den Regressions-Bericht der santésuisse zu abonnieren und herunterzuladen (siehe SGA-Tipp 1/19 der Schutzgemeinschaft für Ärzte: www.s-g-a.org/sga-tipps/).
  2. Als zweite Massnahme muss anhand des Regressions-Berichtes eine Risikobeurteilung vorgenommen werden.
    Es muss geprüft werden, ob eine statistische Auffälligkeit besteht oder nicht.
  3. Besteht eine statistische Auffälligkeit, gilt es die Kostenüberschreitung zu berechnen (siehe SGA-Tipp 2/19 der Schutzgemeinschaft für Ärzte: (www.s-g-a.org/sga-tipps/).
  4. Wird eine Kostenüberschreitung festgestellt, ist zu prüfen,
    • ob und inwiefern die Kostenüberschreitung durch hieb- und stichfeste Praxisbesonderheiten gerechtfertigt werden kann und
    • ob allenfalls Vorsichtsmassnahmen zu ergreifen sind, um die Durchschnittskosten und damit die Kostenüberschreitung zu senken.
  5. Das Berechnungs-Tool "Selbst-Risiko-Analyse aufgrund des Regressions-Berichtes santésuisse (Wirtschaftlichkeitsprüfung)" wurde von Kristof Nagy programmiert, mit welchem Ärzte in drei einfachen Schritten selber eine Risikobeurteilung vornehmen können und eine entsprechende Beurteilung erhalten. Dieses Berechnungstool ist unter folgender Adresse erreichbar: www.s-g-a.org/santesuisse-risikobeurteilung/.

Tarif 590

Tarif 590 für ambulante komplementärmedizinische Leistungen nach VVG

Seit dem 1. Januar 2018 ist die Abrechnung von komplementärmedizinischen Leistungen nach Tarif 590 verbindlich. Dieser einheitliche Tarif für Komplementärleistungen wurde gemeinsam von den Krankenversicherern HELSANA, CONDORDIA, CSS, GROUPE MUTUEL, ÖKK, SANITAS, SWICA, SYMPANY und VISANA gemeinsam den Berufsverbänden erstellt, mit der SASIS abgestimmt und bei ihr hinterlegt. Der schweizweit gültige "Tarif Nr. 590 für ambulante komplementärmedizinische Leistungen nach VVG" beinhaltet über hundert Tarifziffern.

Tarifpositionen für Naturheilpraktiker

Manche Tarifpositionen (z.B. Tarifziffer 1207 Ordnungstherapie / Diätetik, pro 5 Minuten) sind ausschliesslich für Naturheilpraktiker mit eidgenössischem Diplom vorgesehen. Zu finden sind diese Angaben im Tarif im Feld "Beschreibung". Als Naturheilpraktiker, Naturheilpraktikerin können Sie Ihre Abrechnung auf wenige Tarifpositionen beschränken. Dabei macht es jedoch einen Unterschied, ob Sie bereits das eidgenössische Diplom besitzen oder nicht. Die Tarifpositionen für Naturheilpraktiker/innen mit eidg. Diplom finden Sie bei der der OdA AM (hier), für diejenigen ohne eidg. Diplom hier.

Verrichtungen und komplementärmedizinische Anwendungen die Sie nicht im Tarif abgebildet sind, können über die Tarifziffer 999 mit entsprechendem Freitext auf der Rechnungen aufgeführt werden.

Das neue Rechnungsformular

Seit dem 1. Januar 2017 kann zudem ein standardisiertes Rechnungsformular für Leistungen der Komplementärmedizin bei den bekannten Registrierstellen in einem geschützten Bereich herunterladen werden (z.B. https://www.myemr.ch/). Ab 1. April 2018 gilt das Rechnungsformular mit 2D-Matrix-Code für mehr Fälschungssicherheit für alle Komplementärtherapeuten als Standard.

Gerne unterstützen wir Sie bei Fragen.

Kontakt

novosolaris ag
Kristof Nagy

Wilimattweg 1, 4450 Sissach

+41 61 811 33 22
info@ueberarztung.ch